1. Ф. И. О:
ответ;

2. Возрост:
ответ;
3. Место проживания:
ответ;

4. Желаемый диагноз (какой статус хотите?):
ответ;

5. Как узнали о психушке:
ответ;

6. Пожелание психушке:
ответ.

Код:
[b]1. [color=blue]Ф. И. О:[/color]
ответ;

2. [color=blue]Возрост:[/color]
ответ;
3. [color=blue]Место проживания:[/color]
ответ;

4. [color=blue]Желаемый диагноз (какой статус хотите?):[/color]
ответ;

5. [color=blue]Как узнали о психушке:[/color]
ответ;

6. [color=blue]Пожелание психушке:[/color]
ответ.[/b]